Eugenio Moure, abogado: "Sanidad pública: existe la ...

"Sanidad pública: existe solución"

Eugenio Moure, abogado especializado en  Derecho Sanitario, su último libro es "Repensando la responsabilidad Sanitaria" (Atelier, 2014)

Recientemente publicaba EL PAÍS un artículo de opinión de Enrique Costas Lombardía titulado "Sanidad pública: existe la realidad". En él desmenuzaba los principales problemas del Sistema Nacional de Salud (esencialmente unas listas de espera sin fin), esbozaba un futuro nada halagüeño por no poder recurrir, como en otras épocas, al déficit galopante para financiarse, y animaba a los responsables políticos a tomar soluciones para revertir la tendencia en términos de alcanzar una "financiación complementaria". Concluía ofreciendo la siguiente alternativa: o una sanidad pública "pura" en franca decadencia, o una "manchada" a precio cero para los desfavorecidos y en la que pudiera sentirse a gusto la clase media. Esta última expresión, un tanto críptica, deja entrever la apuesta por la generalización del copago sanitario. Compartiendo el diagnóstico del autor (la realidad de nuestra sanidad pública) pero no el tratamiento sugerido (un sistema tarifario para las rentas medias y altas, lo que no dice pero se infiere), voy a intentar ofrecer una solución distinta, menos radical y posiblemente sin tantos efectos secundarios. Cuestión distinta es que cale en el entendimiento de quienes deben tomar medidas, pues lo único que están haciendo hasta la fecha es apuntalar débilmente ese edificio con grietas que es nuestro Sistema Nacional de Salud, o dicho en términos médicos, tratar el síntoma pero no la enfermedad.

Ni que decir tiene que la necesidad de reducir el déficit público -siguiendo los mandatos de la Unión Europea- está repercutiendo en la financiación de la sanidad (con una reducción de medio punto del PIB en el año 2012 respecto del 2009, lo que conlleva destinar 153 euros menos por habitante y año en sanidad, según la Estadística de gasto sanitario 2012, editada en abril de 2014 por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad). Para cuadrar las cuentas se ha actuado sobre la factura farmacéutica imponiendo el uso de los medicamentos genéricos y endureciendo el acceso a las novedades terapéuticas; se ha reducido la plantilla de profesionales acortando la edad de jubilación a los 65 años y fijando hasta este año la tasa de reposición de las plazas que dejan vacantes al 10% como máximo; y se está intentando implantar la gestión clínica para convertir a los profesionales de la salud en eso que Pellegrino llamó peyorativamente "los guardianes del presupuesto", de modo que no sólo tengan que curarnos sino también administrar ellos mismos los medios de que disponen, lo que producirá un conflicto de intereses entre la mejor opción terapéutica y la más barata. Todas esas medidas se traducen en una pérdida de la calidad percibida por el usuario, pues es la ecuación es bien sencilla: a menos financiación y menos recursos humanos peores resultados. Además la gestión sanitaria, en exceso politizada y escasamente profesionalizada, al ser entregada a los afines a los partidos es incapaz de generar iniciativas eficientes.

Las listas de espera maquilladas constantemente al ser elaboradas, precisamente, por quienes las generan no puede ocultar la brecha que se está generando en el acceso de las prestaciones. Ante esa realidad las familias están recurriendo a la contratación de seguros privados (en el 2012 hay un 29.1% más de asegurados que en el año 2008, según el documento "Desglose del negocio de pólizas 2008-2012", de la Dirección General de Seguros y Planes de Pensiones), justo en el periodo coincidente con la peor crisis económica desde 1929, por paradójico que parezca, pues perciben un sistema sanitario público cada vez más alejado del ciudadano. Y por otro lado nos encontramos con la desafección de los profesionales sanitarios por la pérdida de ingresos salariales, por la concepción excesivamente burocratizada de su estatus, por la falta de desarrollo de una auténtica carrera profesional, por la ausencia de oportunidades para la movilidad geográfica y por el ninguneo que sufren en la toma de decisiones con trascendencia en la asistencia. Mientras tanto nuestros jóvenes talentos tienen que emigrar por falta de oportunidades, víctimas del recorte de las plantillas y de la falta de incentivos a la investigación tanto básica como clínica. Pacientes y médicos, ambos por distintos motivos, están demostrando con diversas actitudes esa percepción de una sanidad pública en franco declive, más pendiente de las cifras que de las personas, más pendiente del corto plazo que de sentar las bases para la pervivencia del Sistema Nacional de Salud otros 30 años más.

Pues bien, con ese panorama tenemos a una sanidad pública obligada a atender a (casi) todos sin repercutir siquiera una parte del coste (salvo en la prestación farmacéutica, ortoprotésica y en el transporte sanitario no urgente), y sin recabar recursos externos, más que aquellos que provienen de la atención a los accidentados de tráfico (por medio de un convenio entre la patronal de las aseguradoras y los servicios de salud), a los mutualistas de las mutualidades de funcionarios cuando opten por la sanidad pública, y a quienes fuesen víctimas de delitos o faltas. Fuera de esos casos la sanidad pública no tiene la oportunidad de recuperar el coste de la asistencia a los (ahora llamados) asegurados. Entre tanto la sanidad privada tiene un peso cada vez más relevante (representa el 27% del gasto sanitario total, casi un 10% más que en el Reino Unido con un sistema sanitario público similar al nuestro, según OCDE Health Data 2013) y va acaparando más negocio por dos vías: la huida de los pacientes a una sanidad sin listas de espera, aunque les reporte un sobrecoste, asegurando la prestación mediante la contratación de pólizas de asistencia sanitaria; y los conciertos y convenios con las Administraciones sanitarias a fin de atender a los pacientes de la pública, precisamente para descongestionar sus saturadas listas de espera (convenios que suponen el 11% del gasto sanitario público, según el Informe IDIS. Análisis de situación 2014). Sin embargo, el sistema de conciertos y convenios no funciona a la inversa, en el sentido de que el paciente con seguro privado pueda ser atendido, a su elección, en cualquier institución del sistema sanitario público. Como la mayoría tiene doble aseguramiento (el público por Ley y el privado por contrato) esa atención por la sanidad pública a quienes disponen de seguro privado le sale gratis al paciente y al seguro. Siendo así, ¿por qué no un convenio entre la patronal de las aseguradoras y los servicios públicos de salud para que la asistencia a esos asegurados pueda ser cobrada igual que ocurre con los accidentados de tráfico?

Teniendo un sistema sanitario público todavía con una base tecnológica moderna y con unos buenos profesionales sanitarios producto de un sistema de formación especializada de primer nivel (muy demandados en otros países por tal motivo), con un excelente equilibrio territorial en la distribución de las instituciones sanitarias (en todas las provincias españolas hay como mínimo un hospital de primer nivel y centros de salud o consultorios en todos los municipios), llama la atención la ceguera intelectual de quienes les resulta imposible realizar los cambios legales que permitan que la sanidad pública pueda participar de los beneficios que reportaría la atención a un ingente número de pacientes privados que en muchas ocasiones optan por la sanidad pública para curar su enfermedad. Apunto dos cambios: en primer lugar que las primas de las pólizas de asistencia sanitaria pudieran desgravar en el impuesto de la renta de las personas físicas, pues el Estado recaudador recuperaría el coste con el reembolso de la asistencia a la aseguradora (y así se incentivaría la contratación de pólizas, el ciudadano se conciencia del coste de la asistencia e incluso se fomenta el propio autocuidado de la salud, pues de lo contrario se incrementa la prima); y, en segundo lugar, que se introdujeran mecanismos de competencia entre los diversos hospitales públicos de forma que cualquier paciente, sea cual sea su lugar de residencia, pueda acudir al centro que desee (ahí sí tendrían sentido las unidades de gestión clínica por la posibilidad de atraer pacientes de otras áreas de salud en base a la calidad del servicio o la especialización de la asistencia en determinadas técnicas o terapias).

Planteo lo contrario a una privatización de lo público (que es el camino que viene siendo escogido por los responsables políticos en los últimos años, como ejemplo el fallido intento en Madrid). Es decir, abrir el sector público a la captación de recursos hasta ahora caladero exclusivo del sector privado. Para ello es necesario romper el sistema asistencial actual diseñado en compartimentos estancos (zonas de atención primaria, áreas de salud y comunidades autónomas), de modo que cualquier institución sanitaria pública pueda competir con el resto por el paciente, el cual a su vez tendrá la libertad de elegir entre un abanico de posibilidades inmenso. Fomentar la competencia no sólo ayuda a crecer en calidad sino que además promueve la transparencia, pues los consumidores, que cada vez están más y mejor enterados, buscaran información de cada institución para verificar sus resultados, los ratios de calidad, los méritos de sus profesionales, en definitiva, todos aquellos datos que les permitan optar por el servicio sanitario que mejores resultados ofrezca en relación con cada patología. Por lo demás, no sólo la sanidad pública saldrá beneficiada sino que con mayor contratación de pólizas el sector privado también ampliará su base clientelar. Y quienes carezcan de recursos para pagarse una póliza privada gozarán de una asistencia pública mejor, más competitiva, más transparente y con mayor margen de mejora. Esa solución, así esbozada, sólo pretende ser el punto de partida de un análisis más riguroso que permita abrir un debate que enriquezca la propuesta que ahora planteo, todavía muy incipiente, pero sobre todo que sea un aldabonazo en las conciencias de los responsables políticos, parcos en iniciativas que preserven las esencias del Sistema Nacional de Salud. Quizás convenga recordarles aquello que Séneca en su día dijo: "Salus populi prima lex est".